|
附錄B：
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本(可登陸寧波市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載)
1: 《工傷認(rèn)定申請表》格式文本
工傷認(rèn)定申請表
編號：
重要提示：
職工或者其近親屬、用人單位對工傷認(rèn)定決定不服的，可在工傷認(rèn)定決定書送達之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘憬∪肆Y源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
申辦過程中應(yīng)注意的常見問題：
無
|
申請人(單位)
|
|
聯(lián)系地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
申請時間
|
|
|
受傷害職工姓名
|
|
性別
|
|
學(xué)歷
|
|
出生年月
|
|
|
身份證號碼
|
|
申請人與受傷害職工關(guān)系
|
|
|
用人單位名稱
|
|
用人單位養(yǎng)老保險編碼
|
|
|
受傷害職工家庭詳細(xì)地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
郵政編碼
|
|
|
職業(yè)、工種或工作崗位
|
|
參加工作時間
|
|
申請工傷或視同工傷
|
|
|
事故時間
|
年月日時
|
診斷時間
|
|
傷害部位或疾病名稱
|
|
|
|
事故地點所屬轄區(qū)
|
|
事故地點所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
|
|
|
|
|
|
|
接觸職業(yè)病危害時間
|
|
接觸職業(yè)病危害崗位
|
|
職業(yè)病名稱
|
|
|
受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等)：
|
|
受傷害職工意見：
|
|
用人單位意見：
|
|
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
|
|
備注：
|
|